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La méthode MAIA associe les acteurs de la gérontologie pour améliorer le parcours de la personne âgée. Le service de Gestion de cas coordonne et accompagne la prise en charge des personnes atteintes de maladies neurodégénératives (maladie d’Alzheimer ou maladie apparentées, maladie de Parkinson, …) en situations complexe.

Qu’est-ce que la MAIA et le service de Gestion de cas ?

Les objectifs de la méthode MAIA :

La Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie est définie par un cahier des charges national élaboré par la CNSA*.
Cette méthode associe tous les acteurs engagés dans l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus en perte d’autonomie et de leurs aidants grâce à une démarche novatrice : l’intégration des services d’aide et de soins. L’intégration conduit tous les acteurs à coconstruire leurs moyens d’Action, leurs outils collaboratifs, et à partager les actions elles-mêmes et la responsabilité de leur conduite.

L’objectif est d’apporter une réponse décloisonnée, harmonisée, complète et adaptée aux besoins de la personne âgée (accueil, information, orientation et mise en place de soins, d’aides ou de prestations), quelle que soit la structure à laquelle elle s’adresse.

Ainsi la MAIA œuvre pour :

  • La lisibilité du système d’aide et de soins en valorisant les complémentarités des partenaires entre eux.
  • La simplification des parcours des personnes âgées.
  • Le maintien à domicile des personnes âgées dans les meilleures conditions possibles.

Quand et comment faire appel au service de gestion de cas de la MAIA ?

Le service de Gestion de cas de la MAIA s’adresse aux personnes âgées de plus de 60 ans en perte d’autonomie dont le projet de maintien à domicile est difficile et compliqué à cause d’un certain nombre de difficultés selon des critères définis comme « situation complexe ».
Le service « gestion de cas » met en place un suivi intensif et individualisé auprès de la personne âgée (y compris pendant les périodes d’hospitalisation). Ce suivi est mis en œuvre par un professionnel appelé « gestionnaire de cas ».
Le gestionnaire de cas est entièrement dédié à la coordination et au suivi des interventions pour les personnes âgées afin de faciliter le projet de vie au domicile. Il est le référent et l’interlocuteur direct de la personne, de l’aidant, du médecin traitant et des professionnels intervenant à domicile.

Vous êtes un professionnel de proximité (santé, médico-social, social) et vous avez repéré une personne âgée fragilisée à son domicile.
Votre premier interlocuteur est le CLIC de votre territoire.

Consultez notre plaquette

Les critères d’orientation

La « situation complexe » d’une personne âgée est déterminée par le cumul de :

  • Une situation dite « instable » qui compromet le maintien à domicile : problématiques d’autonomie fonctionnelle (marche, difficulté pour l’alimentation…), d’autonomie décisionnelle (gestion administrative, financière, ...) et relevant du champs médical (polypathologie, absence de suivi médical, ...)
  • Des aides et des soins insuffisants ou inadaptés par rapport à sa situation (refus d’aide, logement inadapté, ...)
  • Absence de personne ressource ou l’aidant est éloigné ou épuisé (personne isolée, épuisement de l’aidant ou des professionnels, ...).

Un exemple d’une personne âgée Mme B. dite en situation complexe »

Les missions du "gestionnaire de cas"

Le « Gestionnaires de cas » est un professionnel dédié à la coordination de l’ensemble des actions nécessaires au maintien à domicile des personnes âgées en situation complexe. Il travaille en concertation avec tous les professionnels qui accompagnent la personne âgée.

Le Gestionnaire de cas est le référent et l’interlocuteur de la personne âgée et de son aidant afin de permettre un maintien à domicile dans de bonnes conditions.

Le Gestionnaire de cas :

  • Réalise une évaluation multidimensionnelle (évaluation globale) de la situation lors de visites à domicile.
  • Coordonne l’accompagnement avec les différents acteurs : l’aidant, le médecin traitant, les professionnels médico-sociaux et sociaux (services d’aide et de soins, infirmiers…) contribuant au maintien à domicile.
  • Propose un accompagnement personnalisé à la personne âgée ainsi qu’à son entourage (écoute, soutien, conseils, orientation et organisation).

Lors de ses interventions, le gestionnaire de cas fera remonter les éventuelles « rupture du parcours » observés sur le territoire afin d’améliorer la prise en charge des personnes âgées.
L’accompagnement du gestionnaire de cas n’entraîne aucun coût financier supplémentaire pour la personne âgée.

Territoire, orientation et contact

Consultez notre carte du territoire

Comment orienter une situation vers le service de Gestion de cas de la MAIA ?

Vous êtes un professionnel de proximité (santé, médico-social, social) et vous avez repéré une personne âgée fragilisée à son domicile. Votre premier interlocuteur est le CLIC de votre territoire.

Pour tout autre demande :

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30 ans de l'Adag

A l'occasion de son 30e anniversaire, l'ADAG a organisé une journée d'échange et de réflexion autour du thème de la coordination le mardi 29 mai 2018.
Merci à tous les partenaires qui se sont impliqués et qui étaient présents.

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