Vous changez d’appareils auditifs après soixante-dix ans ? La Sécu ne vous en rembourse en moyenne qu’un euro sur cinq, le reste dépend de votre mutuelle

La Drees, le service statistique des ministères sociaux, a actualisé le 5 novembre trois fiches de son panorama sur la complémentaire santé, à partir de son modèle Ines-Omar appliqué aux dépenses de 2023 [1]. Le reste à charge y désigne ce que le patient règle lui-même une fois passés les remboursements de l’Assurance maladie et de sa mutuelle, pour les seuls soins présentés à la Sécurité sociale : les médicaments achetés sans ordonnance ou la chambre particulière à l’hôpital n’y figurent pas.

La note monte à chaque tranche d’âge : 80 € par an entre 20 et 39 ans, 150 € entre 40 et 59 ans, 220 € entre 60 et 69 ans [2, 3]. Les plus de 70 ans sont pourtant mieux remboursés que les autres par l’Assurance maladie, notamment grâce au dispositif des affections de longue durée. Mais ils consomment beaucoup plus de soins et sont généralement couverts par des contrats individuels, moins protecteurs que les contrats collectifs sur les postes où les prix sont libres : dépassements d’honoraires, prothèses dentaires et auditives, optique [1]. Le départ à la retraite fait perdre la mutuelle d’entreprise et la part que payait l’employeur [4].

Le reste à charge santé des plus de 70 ans se forme chez l’opticien, l’audioprothésiste et le dentiste

Sur les 150 € de reste à charge moyen de l’ensemble des Français, 120 € viennent de la liberté tarifaire, c’est-à-dire des équipements vendus au-delà des tarifs de la Sécurité sociale et des dépassements d’honoraires, et 20 € des franchises et participations forfaitaires [1]. Pour voir où ce mécanisme frappe les septuagénaires, nous avons repris la base des restes à charge que la Drees tire des remboursements de l’Assurance maladie [5]. Elle donne, pour 2023, la dépense moyenne de chaque personne qui a eu ce soin dans l’année et ce que la Sécu lui en a remboursé, avant toute intervention de la mutuelle.

Sur une paire de lunettes, la Sécu ne rembourse presque rien : 6 € en moyenne sur 525 € dépensés par une personne de 71 à 80 ans, à peine plus de 1 %. Les 510 € facturés au-delà de son tarif reviennent à la mutuelle, à hauteur de ce que prévoit le contrat, puis au patient. Les aides auditives sont l’achat le plus lourd, 2 553 € en moyenne, dont un cinquième remboursé par l’Assurance maladie : seules 4 % des personnes de cet âge en achètent dans l’année, mais la facture se concentre sur elles. Les prothèses dentaires, posées chez 18 % des 71-80 ans, coûtent 1 187 € en moyenne, dont 195 € remboursés. Chez le médecin spécialiste, l’équilibre s’inverse : la Sécu paie 81 % de la dépense de l’année et les dépassements d’honoraires s’en tiennent à 62 € en moyenne.

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Avant la réforme du 100 % Santé, ces trois équipements faisaient déjà l’essentiel de la note : en 2019, ils représentaient 59 % du reste à charge des 70 ans ou plus, dont 120 € pour les seules aides auditives, sur un total d’environ 410 € [4]. La Drees prévient que ses éditions successives, construites sur des enquêtes différentes, ne se comparent pas directement : l’écart avec les 290 € de 2023 ne mesure donc pas à lui seul l’effet de la réforme.

Ce que le 100 % Santé couvre vraiment pour un retraité

Mis en place entre 2019 et 2021, le 100 % Santé ne rembourse pas tout : il garantit un panier précis d’équipements sans reste à charge, à condition d’avoir un contrat de complémentaire santé dit responsable, le plus couramment vendu, ou la complémentaire santé solidaire [6]. Hors de ce panier, le remboursement dépend des garanties du contrat.

• Lunettes : la monture est plafonnée à 30 €, chaque verre à 42,50 € pour des verres simples et à 90 € pour des verres progressifs. L’Assurance maladie rembourse 60 % de sa base, la mutuelle le reste [6]. Une paire à verres progressifs du panier coûte donc 210 € au plus, sans rien à payer : les lunettes d’un septuagénaire coûtent en moyenne deux fois et demie ce prix. Le panier reste boudé chez l’opticien : en 2021, seuls 16 % des acheteurs de lunettes l’avaient choisi, contre 39 % pour les aides auditives et 57 % pour les prothèses dentaires [4].
• Aides auditives : celles de classe 1, qui répondent aux besoins essentiels, sont plafonnées à 950 € par oreille. La Sécu rembourse 60 % d’une base de 400 €, soit 240 €, et la mutuelle doit prendre le reste. En classe 2, la base de la Sécu est la même et un reste à charge est possible selon le contrat. L’audioprothésiste doit proposer au moins une offre 100 % Santé pour chaque oreille [7].
• Prothèses dentaires : le panier 100 % Santé comprend des couronnes, des bridges et des dentiers sans reste à charge ; le panier aux tarifs maîtrisés a des prix plafonnés mais peut laisser une somme à payer ; le panier aux tarifs libres expose aux restes à charge les plus élevés [8].

L’audition montre ce que la réforme a changé pour les septuagénaires. Entre 2017 et 2023, la part des 71-80 ans qui achètent des aides auditives dans l’année est passée de 2 % à 4 %, le remboursement moyen de la Sécu de 248 € à 517 €, et la somme facturée au-delà de son tarif a reculé de 2 209 € à 1 737 € [5]. Avec 2 553 € dépensés en moyenne, ces acheteurs restent pourtant 653 € au-dessus d’une paire du panier 100 % Santé : l’écart vient des appareils de classe 2, au prix libre, que la mutuelle rembourse plus ou moins bien selon le contrat.

Dépassements d’honoraires et franchises restent hors du panier

Le 100 % Santé ne touche ni les consultations ni la pharmacie. Le contrat responsable rembourse le ticket modérateur chez le médecin, mais il n’est pas tenu de couvrir les dépassements d’honoraires, et il ne rembourse jamais la participation forfaitaire de 2 € par consultation ni les franchises sur les médicaments [6]. Ces deux prélèvements ont vu leurs plafonds annuels passer de 50 € à 70 € chacun au 1er octobre 2026 : jusqu’à 140 € par an, contre 100 € auparavant [9]. Les chiffres de la Drees portent sur 2023 : un retraité qui atteignait l’ancien plafond paiera jusqu’à 40 € de plus sur une année pleine.

Les malades en affection de longue durée, fréquente après 70 ans, n’y échappent pas. Remboursés à 100 % par la Sécu pour les soins liés à leur maladie, hors dépassements [2], ils paient les franchises, les dépassements et leurs autres soins aux conditions de droit commun : leur reste à charge atteint 240 € en moyenne et 870 € pour un sur cinq [1]. Le niveau du contrat pèse aussi lourd : un assuré doté d’une complémentaire parmi les moins couvrantes supporte un reste à charge trois fois supérieur à celui d’un assuré parmi les mieux couverts [2]. C’est l’argument des mutuelles communales, qui négocient un contrat de groupe pour les habitants.

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Pour les plus petites pensions, la complémentaire santé solidaire efface presque toute la note : ses bénéficiaires sont exonérés des franchises et protégés contre les dépassements d’honoraires [1], et elle coûte au plus 30 € par mois après 70 ans, comme nous l’expliquions à propos de ses plafonds de ressources. Parmi les 10 % de patients les plus modestes, le reste à charge moyen est de 80 € ; ceux qui ne la demandent pas ou n’y ont pas droit restent exposés aux franchises et aux dépassements [1].